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来看霍勇教授解读空气污染物对心血管疾病影响的最新研究

缺血性心脏病是全球过早死亡的主要原因。据估计，2019年全球约有910万人死于缺血性心脏病。急性冠脉综合征作为缺血性心脏病的重要临床综合征，以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础，是一种致命的心血管急症，给家庭和社会造成了沉重的负担。

既往多项研究证实，短期空气污染暴露与急性冠脉综合征住院率和死亡率有关。而我国是世界上空气污染问题较为严重的国家之一，因此，积极探明空气污染对急性冠脉综合征的发病关系，识别潜在的易感性特征尤为必要。

近日，复旦大学附属中山医院葛均波院士、北京大学第一医院霍勇教授、复旦大学公共卫生学院阚海东教授团队等在Circulation杂志发表一项囊括全国129万余例急性冠脉综合征患者的研究——Hourly Air Pollutants and Acute Coronary Syndrome Onset In 1.29 Million Patients，其结果显示短期暴露于细微颗粒（PM2.5）、二氧化氮（NO2）、二氧化硫（SO2）、一氧化碳（CO）等多种空气污染物，即便其浓度低于世卫组织（WHO）的空气质量标准，也可在1小时内诱发急性冠脉综合征，其效应可持续一天左右，并且这种效应在老年人群中和寒冷的冬季最为明显。

这些污染物对急性冠脉综合征风险影响是否有差异？哪些人群更易受其影响？又有何指导意义？“医学界心血管频道”有幸邀请到该研究作者之一的北京大学第一医院霍勇教授为大家解密！

中国胸痛中心129万人研究数据，

空气污染可迅速诱发急性冠脉综合征

Q

医学界：能否请您简单介绍一下该研究的背景？旨在解决什么样的问题？

霍勇教授：近年来，我国环境污染诊治取得了较大的成功，但短期的污染目前还不能完全避免。我们知道，既往大量的流行病学证据表明，环境中的空气污染可能是引起发急性冠脉综合征发生的重要因素。然而，这些研究大都多采用时间序列研究设计（基于日发病或死亡数及污染物日均值进行统计分析），却很少评估每小时内的空气污染物水平与急性冠脉综合征及其亚型发病的关联。因此，在此背景下，亟待开展个体水平的时间分层（基于小时水平数据）的病例交叉研究，从而系统地探索多种空气污染物短期暴露对急性冠脉综合征及其所有亚型急性发作的影响。

中国心血管健康联盟-胸痛中心数据库于2015年开始建立，是具有全国代表性的多中心登记系统，主要致力于提高急性胸痛救治能力。截至2021年12月，全国共有2398个县级市、县、区行政区域启动胸痛中心建设，已实现县域96%覆盖。

而本研究就是基于该数据库在2015年1月至2020年9月间的数据，在全国318座城市2239家医院（医院地理分布见图1）。研究共纳入129万名急性冠脉综合征患者，其中，ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛患者比例分别为36.8%、20.1%、43.1%。

图1

我们从距离就诊医院最近的环境监测站点获取了细颗粒物（PM2.5）、可吸入颗粒物[PM10、NO2、SO2、CO、臭氧（O3）]的小时浓度，并将分布滞后非线性模型（DLNM）与条件logistic回归模型相结合，同时在模型中控制温湿度和节假日，系统探索各种主要空气污染物小时暴露与急性冠脉综合征发病的关联以及时间滞后模式，并探索可能的敏感人群。

结果显示，PM2.5、NO2、SO2、CO急性暴露可显著增加急性冠脉综合征及其所有亚型的发病风险，这种效应在暴露的1小时内最强，然后逐渐减弱，15~29小时后最弱，并且，这种效应在≥65岁老年人、不吸烟或无慢性心肺疾病史的人群中以及寒冷季节更明显。

图2 PM2.5、NO2、SO2及CO引起ACS及其亚型发病的时间滞后模式

总的来说，本次研究基于胸痛中心全国数据库，首次系统地评估多种空气污染物小时水平暴露对急性冠脉综合征及其全部亚型发病的影响，不但为空气污染影响心血管健康提供了流行病学证据，也为我国未来修订环境空气质量标准和一进步优化敏感人群的防护策略提供了新的理论依据。

污染物对急性冠脉综合征的影响

没有明显的阈值！

Q

医学界：刚刚您提到，即便在较低浓度下，PM2.5、NO2、SO2和CO这4种污染物均可能诱发急性冠脉综合征。那么，这4种污染物对急性冠脉综合征的风险影响是否有差异？

霍勇教授：我们通过研究发现，PM2.5、NO2、SO2和CO在24小时内的浓度每升高1个四分位数间距（IQR），急性冠脉综合征发病累积风险分别增加1.32% （95%CI：1.07%–1.57%），3.89%（95%CI：3.41%–4.37%）, 0.67% （95%CI：0.47%–0.86%）和1.55%（95%CI：1.22%–1.88%）。不同污染物对急性冠脉综合征不同亚型的影响程度略有差异，整体而言，NO2对三种亚型影响较强，PM2.5与CO次之，SO2较弱。

其实这4种污染物（PM2.5、NO2、SO2、CO）对急性冠脉综合征的影响差别并不大，但它们的总体影响趋势是极其一致的，具体来说就是这些污染物对急性冠脉综合征及其亚型的发病影响几乎都呈现线性关系（图3），且没有明显的阈值。

图3 PM2.5、NO2、SO2及CO与急性冠脉综合征及其亚型发病的浓度-反应关系曲线

这也说明，防治空气污染是一项长期的工作，不能认为空气环境治理得到了一定改善就不再继续治理了。

无论有无慢性心肺疾病或吸烟，

都应避免暴露于污染的空气中

Q

医学界：为何不吸烟或无慢性心肺疾病史的人群更容易在污染空气中触发其急性冠脉综合征的发病风险呢？

霍勇教授：这是一个很好的问题，也是值得我们进一步研究的问题。首先需要厘清的是，这并不意味着那些有慢性心肺疾病或吸烟人群就可以长期的处于污染的空气中。而是这些人群可能受多种因素影响（如感染），他们对污染的空气可能没那么敏感了，或者说他们已经处于急性冠脉综合征的“边缘”状态了。

这里值得强调的是，无论有无慢性心肺疾病或吸烟的人群，都需要注意避免暴露于污染的空气中。

合理分配医疗资源，关注污染指标

做好日常防治工作

Q

医学界：针对以上情况，如何防治急性冠脉综合征？

霍勇教授：本次研究证明了以小时为单位的空气污染也会触发急性冠脉综合征的发病风险，因此，对于急性冠脉综合征的防治，我们不能仅控制危险因素（如血压、血糖、血脂、吸烟），还需重视环境因素的影响。

■ 医疗机构层面：

首先，就医疗机构来说，当这种短时间内的大量空气污染开始出现，可能会导致患者数量的增加时，这就需要医疗机构做好充分的准备。尤其是人口量大的地方，医疗机构就需要更广的覆盖面。从而避免医疗资源的挤兑，要知道，医疗资源的不足会直接影响到患者的治疗和预后。

其次，通过区域医疗机构平台的搭建和联动来对资源进行合理配置，也是急性冠脉综合征防治的重要部分。比如说，A医院忙不过来，我们可以通过平台中心来对资源进行调配。

最后，我们也希望相应的权威机构能提供更准确、全面的空气污染的信息数据，并且，空气污染能得到更好地治理与改善。

■ 公众层面：

首先，公众应及时关注权威机构发布的PM2.5的报告以及空气污染物浓度的报告，根据污染指标来选择相关防护措施。如需外出于空气质量有污染的地区，需要佩戴口罩，并尽量减少室外活动时间和强度，外出回来及时清洗面部及裸露的皮肤。

专家简介

霍勇 教授

北京大学第一医院教授，主任医师，心血管病专家，我国心血管学科带头人，长期从事心血管疾病临床工作，享受政府特殊津贴。先后担任中国医师协会心血管内科医师分会会长、中华医学会心血管病学分会主任委员，是我国冠心病介入治疗的开拓者和引领者，开展心血管介入手术超过1.5万例次，负责全国心血管介入技术规范和全国心血管专科医师培训。

现任世界华人心血管医师协会会长、亚洲心脏病学会主席、国家卫健委心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组组长、心血管疾病医疗质量控制中心（冠心病介入）主任、中国医师协会专科医师规范化培训心血管病学专科专家委员会主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会主任委员、中国心血管健康联盟副主席、苏州工业园区心血管健康研究院院长等职务。

近30年来系统研究威胁我国人民生命健康首位的疾病—心脑血管疾病，创立H型高血压理论和补充叶酸预防脑卒中策略，减少了脑卒中发病；创新适合国人的冠心病治疗方案和胸痛中心救治体系，成功地减少了我国脑卒中发病和心肌梗死死亡。

连续15年牵头国家科技支撑/重点研发计划中的心脑血管研究，牵头制定国内外临床指南/共识37部，主编学术专著86部。在JAMA、JACC等杂志发表SCI文章318篇。中文文章565篇。获国家科技进步二等奖3项，第二届全国创新争先奖，省部级奖6项，主导研发上市了2个国家1类新药。

参考文献：

[1]Chen R, Jiang Y, Hu J, Chen H, Li H, Meng X, Ji JS, Gao Y, Wang W, Liu C, Fang W, Yan H, Chen J, Wang W, Xiang D, Su X, Yu B, Wang Y, Xu Y, Wang L, Li C, Chen Y, Bell ML, Cohen AJ, Ge J, Huo Y and Kan H. Hourly Air Pollutants and Acute Coronary Syndrome Onset In 1.29 Million Patients. Circulation, 2022.

本文首发：医学界心血管频道

本文整理：戴戴

本文审核：霍勇教授 北京大学第一医院

责任编辑：彭建萍 章丽

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本文原创，转载请联系授权

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