经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是特定主动脉瓣疾病患者的标准治疗。感染性心内膜炎（IE）是TAVR后罕见但严重的并发症。尽管IE发病率很低，但由于TAVR手术的数量正在稳步增加，在未来几年，预计面临这种危及生命的并发症风险的患者将呈指数级增长。因此，了解IE及其并发症对于改善患者临床预后至关重要。近期，J Am Coll Cardiol发表的综述，提供了IE流行病学、临床特征、诊断、预后、管理和预防相关的最新见解，以期助力TAVR后IE（TAVR-IE）的管理。

中心图

TAVR-IE的流行病学

TAVR-IE的发病率估计值为0.3~2.0/100人年。

表1 主要研究中TAVR-IE发病率和主要特征

表2 主要研究中TAVR-IE的发病率、微生物学、治疗和结局

对比TAVR和外科主动脉瓣置换术（SAVR）后IE（SAVR-IE）发生率的主要研究见图1。大型观察性队列数据一致表明，TAVR和SAVR后的IE发生率相似。一项荟萃分析发现，TAVR和SAVR后早期（1年内）、晚期（>1年）和总体IE发病率无差异。

图1 TAVR和SAVR术后IE发生率

TAVR-IE的危险因素

TAVR-IE的危险因素包括患者相关危险因素和手术相关危险因素。

患者相关危险因素包括：年龄较小、男性、体重指数（BMI）较高、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、TAVR术前IE病史、肺动脉高压、凝血功能障碍、肝脏疾病、房颤、周围血管疾病、术前危重状态、TAVR住院期间输血、贫血。

手术相关危险因素包括：残留中度或重度主动脉瓣反流、TAVR瓣膜置入过低、血管和出血并发症、植入1个以上人工瓣膜、TAVR术前未行球囊主动脉瓣成形术、瓣中瓣以及TAVR后持续跨瓣峰值梯度增加（中心图）。

目前尚无令人信服的数据支持TAVR-IE风险与TAVR装置类型或干预地点（TAVR在导管室或复合手术室进行）相关。在一项直接比较球囊扩张瓣膜（BEVs）和自扩张瓣膜（SEVs）的研究中，两组的1年TAVR-IE累积发生率相似（BEVs：1.25% vs SEVs：0.95%；P<0.33）。大型观察性研究表明，没有证据表明IE的发生率与手术地点相关。

TAVR-IE相关微生物学

在高收入国家，葡萄球菌是原生IE和人工瓣膜IE（PVE）的主要病因。TAVR-IE最常见的致病微生物是肠球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（表2）。

TAVR患者中与医疗保健相关的IE（医院性或非医院性）发病率不断上升，这通常与多重耐药生物，特别是耐甲氧西林葡萄球菌有关。目前，一半以上的TAVR-IE病例可归类为医疗保健相关的IE，是SAVR-IE患者的两倍多。

TAVR-IE的临床特点及诊断

1.TAVR-IE的临床特点

TAVR-IE患者的临床表现不典型，发热是TAVR-IE最常见的症状，其次是新发心衰，发生率分别为80%和40%。一般人群中IE患者的发热率为90%，而TAVR患者的发热率显著下降，发热率范围为15%~80%。TAVR-IE患者常因缺乏典型IE表现而延误诊断和治疗。

2.TAVR-IE的诊断

目前在TAVR人群中，尚无特异性标准指导IE的诊断。与PVE一样，IE的临床实践指南建议对TAVR疑似IE的患者使用改良Duke标准。然而，与自体瓣膜IE相比，这些标准诊断TAVR-IE的准确性较低。既往研究表明，经胸和经食管超声心动图诊断TAVR-IE的联合灵敏度为67.8%，低于外科PVE患者（73%）和自体瓣膜IE患者（89.9%）。

TAVR国际注册研究后IE的数据显示，TAVR假体瓣膜孤立受累是最常见的表现(48%)，但近1/3 TAVR-IE患者的IE累及至少2个心脏结构（包括二尖瓣、心脏装置或右侧IE）（图2）。

图2 TAVR术后IE患者心脏结构受累

尽管超声心动图仍然是诊断IE的主流成像方式，但其他成像技术，包括心脏计算机断层扫描（CT）、心脏磁共振和代谢成像，已经成为诊断IE的重要工具。一些研究支持多成像方式，在识别心内膜受累和心外并发症方面显示出更高的灵敏度（图3）。

图3 TAVR术后IE的多模态成像诊断

TAVR-IE的预后和管理

1.TAVR-IE的预后

在一些观察性研究中，TAVR-IE与严重并发症的高发生率相关（高达70%）。急性心衰、急性肾功能衰竭、感染性休克、急性心肌梗死和全身性栓塞是住院期间与TAVR-IE相关的最常见并发症。此外，瓣旁并发症和脓肿较SAVR-IE更常见。

多项研究表明，无论治疗策略如何，TAVR-IE相关的死亡率均较高（住院死亡率为16%~64%，1年死亡率为27%~75%）（表2）。在不同的研究中，TAVR-IE相关的死亡率始终高于自体瓣膜IE和外科PVE（图4）。

图4 TAVR-IE的预后

2.TAVR-IE的管理

TAVR-IE的管理非常具有挑战性，采用包括心脏内科专家、心脏外科医生、传染病学专家、微生物学专家、神经内科医生、神经外科医生和老年病学专家在内的多学科协作方法，对于TAVR-IE患者的治疗至关重要。

迄今为止，尚无随机试验比较不同的抗生素方案或策略治疗TAVR-IE的疗效。因此，目前此类患者的抗生素治疗尚无明确建议（基于现有的PVE指南）。静脉注射抗生素治疗应以菌谱和抗菌药物敏感性试验为指导。作为PVE的一种分类，TAVR-IE患者的抗生素治疗方案应比自身瓣膜IE患者持续时间更长(至少6周)。

大量证据支持手术治疗自体瓣膜IE和PVE的益处。然而，TAVR术后患者IE的最佳治疗管理仍不确定，TAVR-IE的外科干预率较低（表2）。既往研究显示，尽管10例TAVR-IE患者中约有8例有手术指征，但TAVR-IE患者的手术率极低，只有1项研究报告了手术率>20%（图5）。

图5 IE累及经导管主动脉瓣

3项研究（样本量相对较小）在高手术风险TAVR-IE队列中直接比较了手术和药物治疗效果。结果显示，与单纯药物治疗相比，心脏手术与1年时的院内死亡率、30日再入院率或全因死亡率的改善无关（表3）。Panagides等的研究则表明，在出现感染局部扩大的患者中，首次IE发作时进行手术可改善患者预后。

表3 直接比较TAVR-IE患者外科治疗与内科治疗的研究

本文提出了TAVR-IE的管理流程，包括IE评估团队，手术指征的评估，以及评估手术风险、伴随的临床状况和可能影响手术干预的解剖特征（图6）。

图6 TAVR-IE管理策略建议

TAVR-IE的预防

TAVR-IE患者预后差，治疗手段有限，因此应重视预防。虽然关于感染控制的最合适抗生素方案仍不确定，但大多数基于共识的建议主张对接受TAVR的患者进行围手术期抗生素预防。2015年ESC指南建议在TAVR术前开始使用抗菌药物预防，并在TAVR术后48小时停止使用。

值得注意的是，一项大型多中心队列研究显示，高达50%的围手术期(<100天)TAVR-IE患者对最常用的围手术期抗生素治疗方案不敏感。因此，一些指南提倡TAVR患者可根据广谱抗生素预防指南进行治疗。

除了尽可能减少可能导致血流感染的医疗相关操作外，接受侵入性手术(呼吸系统、胃肠系统、泌尿生殖系统或皮肤手术)的患者预防性使用抗生素受到广泛质疑，不再推荐使用。然而，在某些医疗保健干预措施中广泛使用抗生素预防是否可能减少TAVR-IE仍然未知。

小结

IE是TAVR术后一种罕见但危及生命的并发症，与高住院率、高死亡率和较差的临床结局相关。鉴于TAVR独特的临床和微生物学特征、IE相关并发症的高发生率以及心脏手术的不确定性，TAVR-IE的治疗尤具挑战性。预防对TAVR-IE至关重要，虽然关于感染控制的最合适抗生素方案仍不确定，但大多数基于共识的建议主张对接受TAVR的患者进行围手术期抗生素预防。

参考文献：

1.David Del Val, Vassili Panagides. et al. Infective Endocarditis After Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023 Jan 31;81(4):394-412.

2.del Val D, Panagides V, Mestres CA, Miró JM, Rodés-Cabau J. Infective Endocarditis After TAVR: Key Points. ACC. Jan 23, 2023

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