髌骨脱位与髌骨半脱位统称为髌骨不稳。髌骨脱位是一种髌骨病理性脱离髌股关节的疾病，常见于青少年，尤其是肥胖人群和女性青少年运动员。造成髌骨脱位的原因有很多，可能是直接创伤，如直接撞击弯曲的膝盖，但通常是由于快速减速和扭转的体育活动而引起，包括脚被踩踏后腿部的内部旋转等。髌骨脱位患者常合并不同程度的继发于解剖学因素的疾病，包括高位髌骨、股骨前倾角增大、股骨滑车发育不良和胫骨结节至股骨滑车沟最低点距离增加等。髌骨脱位占所有创伤性膝关节疾病的3%，在10~17岁人群的年发病率高达29/100000，女性比男性面临着更大的髌骨脱位的风险，这可能与青春期男女性髌股关节结构发育不同有关。根据发病机制可以将髌骨脱位分为外伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位、固定性髌骨脱位等，其中复发性髌骨脱位是指在第一次髌骨脱位后再次发生1次或2次以上脱位，或者是在第一次髌骨脱位后髌骨不稳症状持续超过3个月，通常髌骨可自行复位。复发性髌骨脱位一般首选手术治疗，包括外侧支持带松解术、内侧支持带紧缩术、内侧髌股韧带重建术、胫骨结节移位术、股骨滑车成形术、股骨远端截骨术等，不同的手术方式有各自的优点与不足。笔者就复发性髌骨脱位不同的手术方式、可能出现的合并损伤以及术后并发症进行综述，报道如下。

// 1 外侧支持带松解术 // 

Tan等研究发现单纯外侧支持带松解术治疗复发性髌骨脱位可以取得良好的中短期疗效。但是单纯外侧支持带松解有一定的局限性，无法解决导致髌骨不稳定的解剖风险因素，如高位髌骨、滑车发育不良、胫骨结节至股骨滑车沟最低点距离与Q角过大等，可能是一种逐渐被弃用的治疗方法。Kamalapathy等研究报道美国青少年髌骨脱位患者的手术选择已发生较大变化，2010年时单纯外侧支持带松解与单纯内侧髌股韧带重建的临床应用率相似，而到2018年时内侧髌股韧带重建的临床应用率已经是单纯外侧支持带松解术的3倍，同时与内侧髌股韧带重建相关的外侧松解的应用率也有所下降。目前大多数学者认为不应单独采用外侧支持带松解术治疗髌骨脱位，但是其可以作为其他手术方式的补充。不过也有学者发现，进行内侧髌股韧带重建的同时应用外侧支持带松解术可能会增加髌骨外侧不稳定的风险。

// 2 内侧支持带紧缩术 // 

内侧支持带紧缩术是一种软组织手术，其优点是不需要制备髌骨或股骨隧道，手术创伤较小。对于复发性髌骨脱位且骨性解剖结构正常的患者，在关节镜下行单纯内侧支持带紧缩手术是一种有效的治疗方法。但是在一般情况下，内侧支持带紧缩术常需联合其他手术方式来治疗复发性髌骨脱位。张博闻等回顾性分析了30例青少年复发性髌骨脱位，采用关节镜下内侧支持带紧缩联合外侧支持带松解术治疗，结果显示术后患者的Kujala、Lysholm、Tenger评分均较术前显著提高，疗效确切。不过内侧支持带紧缩联合外侧支持带松解术较好的预后水平可能与部分患者担心运动后再脱位有关，其远期疗效可能有偏差。Schorn等对慢性髌骨不稳定患者进行长期随访后发现，关节镜下内侧支持带紧缩联合外侧支持带松解并不是一种合适的治疗方法，这可能与外侧支持带松解对内侧和外侧稳定性都有负面影响有关。

// 3 内侧髌股韧带重建术 // 

髌股关节的结构复杂，其稳定性取决于关节的形态以及静态和动态稳定结构，任何解剖学上的改变(如伸肌装置排列缺陷、髌股关节发育不良、创伤等)都可能导致髌骨不稳定，其中内侧髌股韧带是防止髌骨外侧移位的主要稳定器，其提供了50%~80%的内向约束力来对抗髌骨向外侧滑动。首次髌骨脱位后高达90%的患者会出现内侧髌股韧带撕裂，因此可以首选内侧髌股韧带重建术治疗复发性髌骨脱位。Meynard等回顾性分析了113例接受单纯内侧髌股韧带重建术治疗的复发性髌骨脱位，结果显示术后91%的患者恢复了运动水平，67%的患者恢复至与受伤前相同或更高的运动水平。对于内侧髌股韧带重建术中选择单束或是双束重建目前仍有争议。Wang等报道单束和双束内侧髌股韧带重建均能较好地恢复髌骨的稳定性，但是在屈膝15°的情况下，双束重建患者髌骨侧向移位10mm所需的力高于单東重建，而且双束重建具有角度协同效应，可模拟内侧髌股韧带在髌骨中的广泛轨迹，这使得髌骨在以较小的屈曲角度进入股骨滑车之前具有更大的抵抗髌骨向外侧移动的力。不过双束重建也有一定的缺点，如创伤较大导致疼痛增加、髌骨骨折风险升高等。随着对复发性髌骨脱位治疗的研究不断深入，内侧髌股韧带重建技术也在不断地创新，虽然附着点的位置、移植物的类型、固定方法各有不同，但是每一种重建技术都能较好地恢复髌骨稳定性及膝关节功能。

内侧髌股韧带重建术中股骨侧止点的定位准确十分重要，常用的股骨附着辅助点有Schottle点、Stephen点、内收肌结节辅助定位点等。以往临床医师常采用触诊法定位，即用手触摸找出股骨内上髁与内收肌肌腱止点处的骨性标志物来确定股骨侧止点，但是由于股骨内上髁解剖结构扁平，在术中很难准确触诊和定位，因而陆续出现了其他股骨侧止点定位的方法。宋一凡等采用无透视定位Schottle点技术进行股骨骨道定位，术后发现股骨骨道定位准确率达到95.2%，患者Kujala评分、Lysholm评分及Tenger运动能力评分较术前明显提高。陈荦等对内侧髌股韧带重建术手触摸定位与关节镜辅助下定位进行了比较，结果显示关节镜辅助下定位股骨侧止点具有切口小、手术时间短、术中出血少、股骨隧道定位更准确、髌骨复位更好的优点，而且更有利于患者膝关节功能恢复。

对于内侧髌股韧带重建术中移植物的选择，常用自体肌腱、同种异体肌腱以及人工肌腱等，目前临床上最常应用的是自体肌腱，包括半腱肌腱、股薄肌腱等。魏增永等在关节镜辅助下采用半腱肌腱解剖重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位，其发现半腱肌腱作为移植物具有取材方便、创伤小、张力好、功能恢复快等优点。Rueth等认为复发不稳风险较低的儿童和青少年髌骨脱位患者采用异体股薄肌腱解剖重建内侧髌股韧带是一种安全的方法。Xu等采用一种高强度缝合线作为移植物来进行内侧髌股韧带重建，结果显示其可以明显改善术后膝关节稳定性，具有良好的中期临床疗效和较低的并发症发生率。

内侧髌股韧带重建过程中移植物髌骨端固定方式也是多种多样的，如骨道固定法、缝合锚钉固定法、缝合固定法、螺钉固定法等，其中最常见的固定方式为骨道固定，不同的固定方式有着各自的优点。孙睿等将经骨缝合术与缝合锚钉固定技术进行比较，结果显示两种固定方法均可很好地恢复髌骨稳定性，而且二者术后短期疗效无明显差异。韩明展等比较了髌骨内缘比较了髌骨内缘采用带线锚钉与半隧道聚醚醚酮锚钉固定肌腱的疗效，结果显示两种技术均可有效治疗复发性髌骨脱位，改善患者膝关节功能，但是半隧道聚醚醚酮锚钉对髌骨倾斜角的改善更明显。

除了股骨隧道的位置、移植物的选择以及固定方法外，临床医师还应该在内侧髌股韧带重建术中注意移植物的张力，不恰当的张力可能会导致疼痛和关节退行性改变等不良后果。Stephen等报道膝关节屈曲30或60°状态下以2N的张力固定韧带可以获得较好的髌骨轨迹。艾尔西丁·阿不来提等比较了拉力秤张力测量法与手法复位在内侧髌股韧带重建术中的应用效果，结果显示术中采用拉力秤辅助固定韧带来预防术后髌股关节高压是简单有效的，而且拉力在25~30N时大部分患者的髌骨可恢复至正常位置，这与Stephen等的报道的结果相差较大，可能与测量方法或测量仪器有关。

尽管内侧髌股韧带重建术治疗复发性髌骨脱位的疗效已经被普遍认可，但是有文献报道在滑车较浅或较平的情况下单独内侧髌股韧带重建可能不足以恢复髌骨的稳定性。目前对于存在解剖结构异常的复发性髌骨脱位患者的治疗，单纯内侧髌股韧带重建是否足够仍有争议。Liu 等研究发现，对于胫骨结节至股骨滑车沟最低点距离未显著增大或髌骨高度未显著升高的患者，尽管存在滑车发育不良，单纯内侧髌股韧带重建仍然是髌股关节不稳定安全有效的治疗方法，故滑车发育不良并不是预后差的独立风险因素。Erickson等报道，无论髌骨高度、胫骨结节至股骨滑车沟最低点距离、股骨滑车发育等情况如何，单纯内侧髌股韧带重建都是治疗髌骨不稳定的有效方法，可显著改善预后，再脱位发生率较低。李宗超等发现，对于股骨滑车发育不良的髌骨脱位患者，内侧髌股韧带重建术无论是否联合股骨滑车成形术，术后均能取得满意的疗效。

下期再续……